Катетеризация яремной вены широко используемый метод осуществления сосудистого доступа для инфузионной терапии, который считается опасным и сопровождается большими и малыми механическими осложнениями (в 10% случаев). Чтобы избежать последствий, необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента, обладать опытом проведения катетеризации и осуществлять ее под контролем лучевых методов визуализации.
Виды катетеров для яремной вены
Для катетеризации используют центральный венозный катетер (ЦВК). Существуют разные виды таких медицинских изделий:
- Нетуннелируемый это катетер, который фиксируют в месте входа в вену через кожу. Его недостатком является небольшой (5-7 дней) срок использования, по истечении которого его удаляют. Типичным видом нетунеллируемых ЦВК является катетер Квинтона.
- Туннелируемые инструмент вводят в кожу (например, на груди) и ведут под ней (в туннеле) до вены на шее. Данный вид катетера используют длительное время. Он может стоять до 30 дней. Такое введение позволяет сделать устройство более незаметным, безопасным и прочно фиксировать его. К этой группе относятся: катетер Хикмана, Грошонга.
- Имплантируемые порты эти изделия полностью имплантируются под кожу, могут иметь резервуар для лекарства и предназначены для длительной инфузионной терапии.
Специалист выбирает тип ЦВК в соответствии с поставленной задачей.
Показания и противопоказания к проведению процедуры
Катетеризация внутренней яремной вены показана для:
- инфузионной терапии с целью восстановления объема циркулирующей крови,
- сложных операций с массивной кровопотерей,
- хирургии на сердце,
- мониторинга гемодинамики,
- введения вазопрессорных медикаментов,
- одновременной инфузии несовместимых лекарственных препаратов,
- многоразового отбора крови,
- искусственного питания,
- длительного введения химиотерапевтических препаратов,
- проведения экстракорпоральных методов детоксикации, оксигенации, плазмафереза, гемодиализа.
Также ЦВК используют в случае, если пункция периферических вен затруднена вследствие ожогов, отеков тканей, плохих вен, гиповолемии, отсутствия визуально определяемой венозной сети. Использование венозного доступа оправдано и при необходимости введения препаратов с высоким осмотическим индексом или лекарств, раздражающих интиму (внутренний слой) сосудов, которые при введении в периферические сосуды могут вызвать флебит.
Противопоказанием к катетерной установке являются следующие состояния:
- инфекционные поражения кожи в области введения катетера,
- нелеченный сепсис,
- тромбоз (флеботромбоз, тромбофлебит) магистральной вены, выбранной для выполнения венозного доступа,
- синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови,
- врожденные и приобретенные коагулопатии,
- наличие других устройств в области введения катетера,
- вспомогательные устройства в правом желудочке сердца,
- ипсилатеральный пневмо- или гемоторакс.
Временным противопоказанием к катетеризации является подготовка и проведение операции в области шеи, пояса верхних конечностей, груди.
Техника катетеризации яремной вены
Стандартная методика катетеризации требует соответствующей подготовки, положения пациента во время манипуляции, использования набора инструментов. Для проведения процедуры необходим большой опыт специалиста, применение техники визуализации внутренних структур.
Подготовка
Пациенту предварительно проводят лабораторные исследования, коагулограмму. Затем ему разъясняют особенности предстоящей процедуры:
- цель,
- необходимость,
- технику,
- возможные осложнения.
Больной подписывает добровольное информированное согласие. После этого его проводят в стерильную операционную. Пациент располагается в положении лежа на спине на операционном столе. Голову поворачивают в сторону, противоположную области пункции. Шейный отдел позвоночника слегка разогнут.
Если состояние больного позволяет, то для повышения кровенаполнения сосудов его располагают в положении Тренделенбурга с приподнятым тазом, угол тела по отношению к горизонтальной поверхности составляет 45°. Иногда приподнимают и ноги, чтобы расширить внутреннюю яремную вену, диаметр которой составляет 7 мм.
Кожу на шее обрабатывают антисептическим раствором от угла нижней челюсти до ключицы. В качестве антисептика используют:
- 70% раствор спирта,
- 2% раствор хлоргексидина,
- 5% раствор повидон-йодида,
- йодоформ,
- настойку йода.
Рядом с пациентом располагают стерильную салфетку с отверстием в области проведения манипуляций. Специалист готовит ЦВК, промывая его физраствором и готовя к установке.
Ультрозвуковое сканирование
Определить точку ввода можно с помощью методики поисковой пункции с применением иглы для внутримышечной инъекции. Полую иглу вводят в сосуд и забирают порцию крови. По ее цвету, интенсивности кровотока определяют вид сосуда вена или артерия. Но данный метод имеет много ограничений и может привести к механическим повреждениям. Использование внешних анатомических ориентиров, определяемых физикально, не дает 100% гарантии безопасности, т. к. их взаимоотношение с целевым сосудом может быть вариабельно.
Сегодня «золотым стандартом» диагностики расположения яремной вены и прилежащих структур является УЗИ. Для проведения диагностики используют мультичастотные линейные и микроконвексные датчики, частота излучения которых составляет от 7 до 10 мГц. Они позволяют детально визуализировать поверхностные структуры, располагающиеся на глубине до 6-7 см. На этих датчиках с одной стороны имеются специальные метки.
Из магистральных вен ультразвуковому исследованию наиболее доступна внутренняя яремная. Пациенту на боковую поверхность шеи наносят гель, повышающий проницаемость излучения, и проводят сканирование, согласно которому наносят разметку положения вены и точек доступа. Использование цветового картирования при допплеровском сканировании облегчает проведение диагностических мероприятий. Применение УЗИ позволяет на 50% снизить количество неудачных пункций и послеоперационных осложнений.
Местная инфильтрационная анестезия
У детей пункция магистральных вен проводится под общей анестезией. У взрослых при введении ЦВК применяют инфильтрационную анестезию подключичной области справа или слева местными анестетиками, например, 0,25% раствором новокаина в объеме 10 мл.
Постановка катетера
Точки доступа различают по отношению к главному анатомическому ориентиру грудино-ключично-сосцевидной мышце. Наиболее часто применяемыми точками доступа при пункции вены являются:
- передний/наружный латерально от мышцы, ниже 1/3 ее тела под углом к яремной вырезке,
- центральный между внутренней и внешней ножками мышцы,
- задний/внутренний на 5 см выше ключицы примерно на середине мышцы,
- надключичный выше локализации кости ключицы.
В большинстве случаев применяют методику введения ЦВК по Сельдингеру:
- проводят полую иглу по направлению хода вены через выбранную точку доступа,
- после прокола вены через иглу вводят проводник на глубину 10-12 см,
- иглу убирают, а по проводнику вводят дилататор, чтобы расширить просвет сосуда,
- по нему вводят ЦВК, проводник удаляют,
- проверяют чистоту и проходимость просветов катетера,
- промывают и фиксируют свободный конец к коже пластырем.
Катетер вводят до уровня соединения 2 ребра с грудиной, что соответствует впадению полой вены в правое предсердие. После установки ЦВК рекомендуется сделать рентгенограмму грудной полости, чтобы исключить пневмоторакс на стороне пункции и уточнить расположение кончика катетера в верхней полой вене.
При постановке туннелируемого катетера выполняются хирургические разрезы, через которые устанавливают трубки. Раны впоследствии ушивают, обрабатывают и закрывают асептической повязкой.
Наблюдение пациента после процедуры
Избежать большинства осложнений после правильно проведенной манипуляции можно, если придерживаться правил ухода за медицинским изделием и местом его установки. С этими правилами пациента знакомит врач, проводивший катетеризацию. После процедуры сотрудник медицинского учреждения:
- ежедневно осматривает кожу вокруг катетера, обрабатывает ее антисептическими растворами,
- каждый день меняет повязку,
- после окончания инфузии ставит «гепариновый замок» шприцом вводит специальное разведение гепарина,
- следит за целостностью катетера, предупреждает его перегибы, не допускает наложения зажимов, не предусмотренных конструкцией.
Больной не должен покидать пределы лечебного учреждения с катетером. При переводе в другую клинику его должен сопровождать медработник. Извлекают устройство также только обученные сотрудники лечебного учреждения.
Возможные осложнения
При нарушении техники проведения катетеризации возможны следующие осложнения:
- прокол артерии,
- воздушная эмболия,
- пневмоторакс,
- неправильное положение конца катетера,
- флебит,
- катетер-ассоциированное инфицирование кровотока,
- анафилактический шок на введение местного анестетика.
Припухлость, гематома, раздражение кожи в ответ на применение антисептика побочные реакции, которые проходят самостоятельно и не требуют экстренной помощи.
